İnsanlar cinsel ilişkiye üç nedenle girebilmektedirler: Üremek, eğlenmek veya karşılıklı ilişkinin bir gereğini yerine getirmek için. Kontrasepsiyon çiftlere, her cinsel ilişkinin amacını serbestçe belirleyebilme fırsatı vermektedir. Ülkemizde çiftlerin % 39’u aile planlaması için kontraseptif yöntemleri uygulamaktadır. Herhangi bir kontrasepsiyon yöntemi kullanan çiftlerin en az üçte biri, erkeğin de aktif katılımını gerektiren bir yöntem kullanmaktadırlar. Geri çekme, kondom ve vazektomi başlıca yöntemlerdir. Son yıllarda yapılan çalışmalar bunların arasına hormonal erkek kontrasepsiyonunu da eklemeye çalışmaktadır.
Geri Çekme (Koitus interruptus):
“Geri çekme” gebeliğin spermlerin vajinaya bırakılmasının sonucu geliştiğinin keşfedilmesinden beri yüzyıllardır uygulanagelen bir yöntemdir. Türkiye de çiftlerin % 30 u bu yöntemi kullanmaktadır. Yunanistan kırsalında ise Ortodoksların kondom’ u, Müslümanların ise “geri çekme” yöntemini daha çok tercih ettiği görülmektedir.
Bu yöntemi kullanan çiftler, ejekülasyon oluncaya dek cinsel ilişkilerini sürdürürler, ejekülasyondan hemen önce erkek, penisini vajinadan geri çeker. Ejekülasyon vajinanın tamamen dışında ve kadının dış genital organlarından uzakta gerçekleşmelidir. Ne zaman ejekülasyon olacağını önceden kestiremeyen erkeklerde ve ardarda ikinci kez cinsel ilişkiye giren erkeklere bu yöntem önerilmez.
İlk uygulama yılında görülen % 4 -18 başarısızlık oranları bu yöntemin en önemli dezavantajıdır. Ayrıca, cinsel ilişkinin plato fazında yarıda kesilmesi, eşlerin cinsel doyumlarını azaltabilir.
“Geri çekme” hiçbir yöntem kullanmamaktan çok daha iyi kontrasepsiyon sağlar. Bütün dünyada, herkes tarafından, her durumda, hiçbir araç veya inceleme gerektirmeden ve komplikasyon korkusu olmadan uygulanabilmesi, bu yöntemin en olumlu yönüdür.
Kondom:
Erkeklerin kullanabildiği kalıcı olmayan, etkili ve güvenilir bir bariyer kontraseptif yöntemdir. Kondom, cinsel ilişki esnasında vajinal penetrasyondan önce ereksiyon halindeki penis üzerine geçirilen bir kılıftır. Spermlerin vajinaya girişini önler. Bir ucu açık silindir şeklindedir ve açık ucunun kenarı kullanımını kolaylaştırmak için kalındır. Kapalı ucunda ise semenin toplanması için genellikle bir rezervuar vardır. Bazı kondomlar ayrıca spermisit ile kaplanmıştır. Bir yıllık kullanımda başarısızlık oranı % 2 – 5 dolayındadır.
Penise kılıf takılmasının tarihçesi M.Ö. 1350 lere kadar uzanmaktadır. 18. yüzyıldan itibaren hayvan bağırsağından yapılan bu kılıflara “kondom” adı verilmiştir. Kondomlar 19. yüzyılın ikinci yarısından sonra sentetik maddelerden üretilmeye başlanmıştır. Günümüzde lateks, poliüretan veya işlenmiş kollajen dokulardan üretilmektedirler. Gelişmiş ülkelerde (en çok Japonya, İngiltere, A.B.D. ve İskandinav ülkelerinde) ve eğitim düzeyi yüksek kesimlerde daha sık kullanılmaktadır. Ülkemizde ise çiftlerin ancak % 5 ‘i kontraseptif olarak kondom’u tercih etmektedir. Cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve AIDS kondom kullanımını arttırmıştır.
Kondom penis flask hale gelmeden çıkarılmalı. Kondom bir kez kullanıldıktan sonra atılmalı, atılmadan önce delik olup olmadığı son kez kontrol edilmelidir. Üretim tarihinden itibaren 5 yılı geçmiş olan kondomlar kullanılmamalıdır. Lateks ve spermisit allerjisi olanlar bu tip kondomlardan uzak durmalıdırlar.
Ucuz ve kolay bulunuyor olması, muayene ve reçete gerektirmemesi, cinsel yolla bulaşan hastalıklardan da koruması bu yöntemin olumlu yönleridir. Her cinsel ilişkide yeni bir kondom gerekmesi, cinsel ilişkiyi kesintiye uğratması ve kullanımdan sonra yok edilmesinin bazen sorun yaratması en önemli olumsuzluklarıdır.
Vazektomi (Gönüllü sterilizasyon):
Vazektomi, erkeklerde bütün dünyada giderek yaygınlaşarak uygulanan en etkili, güvenilir ve kalıcı kontrasepsiyon yöntemidir. Çin’ de yaklaşık 8 milyon, A.B.D.’de ise yılda 500 bin erkeğe vazektomi yapılırken ülkemizde bu sayı oldukça düşüktür. Ancak tüm dünya ölçeğindeki vazektomilerin sayısı, kadınlarda uygulanan tüp ligasyonundan epeyce azdır. Vazektomi tüp ligasyonundan daha ucuz, daha kolay ve komplikasyonları daha az bir yöntem olmasına rağmen erkeklerin gönüllü cerrahi sterilizasyonu kadınlara oranla daha az tercih etmelerinin en önemli nedeni bu işlemle “erkekliklerini kaybedecekleri” yolundaki yanlış inanışlarıdır. Bu nedenle, cinsel yönden aktif erişkin erkeklerin tümünün başlıca kontraseptif yöntemler hakkında ayrıntılı bilgi sahibi olmaları gerekir.
Ülkemizde 1983 yılında kabul edilen 2827 sayılı yasaya göre, 18 yaşını tamamlamış olan herkese rızasıyla, evliyse eşinin de onayı alınarak sterilizasyon işlemi yapılabilir. Kliniklerin ya da tek tek sağlık çalışanlarının, kendi değer yargılarına göre kısıtlamalar getirmeleri hem yasaya uygun değildir, hem de bireylerin seçim hakkını zedeler. Onay alınmadan önce bireyle veya çiftle vazektomi hakkında ayrıntılı bir görüşme yapılmalıdır. Kişinin diğer kontraseptif yöntemler hakkında bilgi sahibi olup olmadığı öğrenilmeli, vazektominin kalıcı bir sterilizasyon yöntemi olarak kabul edilmesi gerektiği vurgulanmalıdır. İşlemin özellikleri, nerede yapılacağı, kişinin işlem sırasında neler hissedebileceği, olası komplikasyonlar ve işlemin maliyeti ayrıntılı bir şekilde anlatılmalıdır. Kişinin seçimini kendi isteğiyle yaptığından emin olunduktan sonra onay formları (Ek – 1 ve Ek – 2) doldurulup imzalandıktan sonra işlem gerçekleştirilebilir.
Vazektomi, “outpatient” koşullarında lokal anestezi ile güvenli bir şekilde gerçekleştirilebilen nispeten basit bir girişimdir. Cerrahi ön hazırlık yapıldıktan sonra kişi sırtüstü pozisyonda masaya yatırılır ve uygun genital alan temizliğini takiben penis hipoallerjik bir flasterle karın ön duvarına nazikçe tesbit edilir. Cerrah hastanın sağ tarafında bulunur. Hastanın skrotumu içindeki sağ vaz deferens’i cerrahın sol el işaret, orta ve başmakları arasında tesbit edilerek, yüzeyel cilt tabakasında yaklaşık 1 cm lik bir alana ine bir iğne ile lidokain enjekte edilir. Aynı enjeksiyon yerinden çıkılmadan iğne perivazal kılıf içinden eksternal inguinal ring’e doğru ilerletildikten sonra vaz etrafına iğne oynatılmaksızın 2 – 5 ml lidokain enjekte edilir. Bu işlemle vazal sinir bloğu gerçekleştirilmiş ve ayrıca asıl vazektomi yerindeki ödem de azaltılmış olur. Sol vaz deferens de aynı üç parmak tekniğiyle tesbit edilip anestetize edilir. Anestezi ve blok işlemi median rafe üzerinden tek iğne girişiyle de gerçekleştirilebilir. Konvansiyonel vazektomi tekniğinde skrotal cilde anestezi yapılan yerlerden yaklaşık 1 cm lik insizyonla girilerek vaz deferens ortaya çıkarılır. Etrafındaki deferansiyal arter, ven ve sinirden serbestleştirildikten sonra vaz kesilerek küçük bir segmenti de eksize edilir. Vaz deferensin proksimal ve distal uçları koterize edilip bağlandıktan sonra kanama kontrolü yapılır. İnsizyon veya insizyonlar sütüre edilerek kapatılabilir.
Vazektomi benzer anestezi tekniğini takiben skrotal insizyon (no-scalpel) kullanmaksızın da yapılabilir (Li, 1976). Bıçaksız teknik uygulanacak ise odanın ısısı ve skrotum temizliğinde kullanılan sıvılar ılık olmalıdır. Vaz skrotum cildi üzerinden sol eli üç parmağı arasına alındıktan sonra sağ eldeki halka-uçlu fiksasyon klempi ile tesbit edilir. Klemp kısmen açılıp vaz üzerindeki skrotal cilt klemp dışına doğru kaydırıldıktan sonra klemp tekrar kilitlenerek vazın üzerinde kalan skrotal tabaka iyice gergin ve olabildiğince ince hale getirilir. Keskin uçlu mosquito klempin açık olan ağızlarından biriyle cilt geçildikten sonra ciltteki giriş yeri aynı mosquito klemp ile genişletilerek vaz görünür hale getirilir. Mosquito klempin sağ ucu 45 derecelik bir açıyla vaz duvarından lümene doğru sokulduktan sonra klemp 180 derece laterale döndürülerek vaz dışarı çıkartılır ve fiksasyon klempi ile tesbit edilir. Vazın etrafı temizlendikten sonra 1 cm lik segment eksize edilir. Proksimal ve distal vaz lümenleri koterize edildikten sonra her iki uç orta boy hemoklip ile klemplenir veya sütüre edilir. Vazın her iki ucu skrotum içine itildikten sonra giriş delikleri sütüre etmeye gerek kalmaksızın kendiliğinden, kontrakte olarak kapanır. İşlem sonrası kişinin 2-3 gün süreyle istirahat etmesi, bir hafta sonra kontrole gelmesi önerilir. Antibiyotik önerilmez. Cinsel ilişkiler esnasında yaklaşık üç ay süreyle başka bir yöntemle korunması önerilir. Üç ay veya en az 20 ejekülasyondan sonra kontrol spermiyogram da sperm saptanmaz ise işlem başarılı kabul edilir. Kontrol spermiyogramda sperm görülür ise işlem tekrarlanmalıdır. Kısa bir segmentin çıkarılıp, lümenlerin koterize edilerek klipslendiği vazektomilerde başarısızlık 1/1000 den azdır.
Konvansiyonel vazektomi de olguların % 2 sinde önemli yan etki görülmektedir. Bıçaksız vazektomi de bu oran çok daha azdır. Literatürde mortalite 1/300.000 olarak bildirilmiştir. Vazektomi den sonra en çok rastlanan komplikasyonlar: Hematom, enfeksiyon ve sperm granulomudur. Özellikle hematom ve enfeksiyon gibi komplikasyonların görülme sıklığı cerrahın tecrübesi ile ters orantılıdır. Tecrübeli cerrahlarda (yılda 50 vazektomiden fazla yapan) bu ran % 1,6 dır. Vaz deferensin testiküler ucundan sperm kaçağı olursa sperm granulomu olşur. Sperm oldukça antijenik olduğundan yoğun bir imflamatuar reaksiyon oluşumuna neden olur. Sperm granülomları nadiren semptomatik olurlar.
İnsanlarda vazektominin uzun dönemdeki etkileri olarak; vazitis nodoza, kronik testiküler ve/veya epididimal ağrı, testiküler işlev bozukluları, epididimal obstrüksiyon ve prostat kanseri insidansı artışı sayılabilir.
Vazitis nodosa olguların % 66 sında görülebilmesine rağmen klinik önemi yoktur. Kronik testiküler veya epididimal ağrı 1000 olguda 1 görülür. Bu ağrının nedeni basınç artışıdır. Çok ciddi olgularda vazektomi reversal veya total epididimovazektomi önerilebilir. Vazektomi kan-testis bariyerinin bozulması nedeniyle olguların % 60 – 80 inde antispern antikorlarının yükselmesine neden olur. Ancak, immün kompleks veya depo hastalığına rastlanmamıştır. Çeşitli çalışmalarda, 20 yıl önce vazektomi yapılan erkeklerde prostat kanseri insidansının yüksek olduğu bulunmuştur. Bu konuda çelişkili yayınlar olmakla birlikte bu artmış insidansın nedeni olarak vazektomi yapılanların sağlık kontrollerine sıkı sıkıya bağlı bir populasyon olduğu ve bunlarda daha sık kontrol yapılması nedeniyle insidansın yüksek bulunduğu ileri sürülmektedir.
Hormonal Kontrasepsiyon:
Kontrasepsiyonda erkeğin rolünü arttırma ve geri dönüşü olan bir kontrasepsiyon yöntemi geliştirme çabaları sonunda hormonal erkek kontraseptifleri de ortaya çıkmaya başlamıştır. Spermatogenezis hipofizer gonadotropinlerin (FSH, LH) normal sekresyonuna bağlıdır. Ekzojen gonadotropin releasing hormon (GnRH) analogları, testosteron gibi seks steroidleri ve progestinler gonadotropinleri ve spermatogenezisi baskılar.
Geniş multisentrik çalışmalarda haftalık fükek doz testosteron uygulamasının gonadotropinleri ve spermatogenezi baskılamada oldukça etkili ve kontraseptif etkinliğinin de kadınların oral kontraseptifleriyle karşılaştırılabilir olduğunu göstermiştir. Düşük testosteronun, bir progestin veya bir GnRH analoğu ile kombine edildiği rejimlerle yapılan çalışmalardaki sonuçlar ise daha başarılı bulunmuştur. Erkek hormonal kontraseptifleri ile yapılan bu çalışmaların çoğunda kilo alma ve serum HDL kolesterolün baskılanması en önemli yan etkiler olarak gösterilmiştir. Erkekler için onaylanıp piyasaya sürülmüş bir hormonal kontraseptif henüz yoktur. Ancak piyasada alacak ilk hormonal erkek kontraseptif uzun etkili (enjeksiyon veya implant) bir androjen progestin kombinasyonu olacak gibi görülmektedir.
Erkek kontraseptifi geliştirme araştırmalarında post-testiküler ve epididmal bölgeler üzerinden etki edebilecek ajanlar üzerinde de çalışılmaktadır.
